Mutter, die ihr Baby auf Grund eines ärztlichen Behandlungsfehlers verlor, schließt sich Gremium beim Jährlichen Weltgipfel zu Patientensicherheit, Wissenschaft und Technologie (World Patient Safety, Science & Technology Summit) an
(22.02.2018, Pharma-Zeitung.de) LONDON - Copyright by Business Wire - Patient Safety Movement Foundation
Gremium stellt das jüngste evidenzbasierte Verfahren vor, das verhindern soll, dass Magensonden und Drainageschläuche falsch platziert werden
Die junge Mutter Deahna Visscher war voller Hoffnung. Obwohl ihr Sohn Grant mit einem Herzfehler zur Welt kam, ging es ihm nach einer Operation sehr gut. Als er gerade einmal 11 Tage alt war, glaubten die Ärzte, er könne bald aus dem Krankenhaus entlassen werden. Aber so kam es nicht. Eine Krankenschwester platzierte eine Magensonde falsch, wodurch die Luftröhre des Kleinkindes durchbohrt wurde und sich seine Lunge mit Flüssigkeit füllte. „Die Schwester forderte mich auf, auf den Flur hinauszugehen und Hilfe zu holen“, erinnert sich Deahna. „Ich erklärte, dass mein Sohn blau anlief und musste zusehen, wie 20 Mitarbeiter des Krankenhauses versuchten, ihn wiederzubeleben. Grant wurde um 21:10 Uhr für tot erklärt.“
Diese Pressemitteilung enthält multimediale Inhalte. Die vollständige Mitteilung hier ansehen: http://www.businesswire.com/news/home/20180222006402/de/
Deahna Visscher will share her personal experience of losing her 11-day old son to a medical error. (Photo: Business Wire)
Seit dieser tragischen Nacht im Jahr 2008 hat sich Deahna Visscher zu einer kämpferischen Patientenfürsprecherin entwickelt. Die Patient Safety Movement Foundation (PSMF) freut sich, ihre Teilnahme an einem effizienten Gremium zur Platzierung und Überprüfung nasogastraler Magensonden und Drainageschläuche beim 6. Jährlichen Weltgipfel zu Patientensicherheit, Wissenschaft und Technologie am Samstag, dem 24. Februar 2018, bekanntgeben zu dürfen. Magensonden und Drainageschläuche werden in Krankenhäusern routinemäßig verwendet, und eine jüngste Studie zeigte, dass 59 % der nasogastralen Magensonden bei Neugeborenen, die jünger sind als vier Wochen, falsch platziert werden und schwere Schäden, in manchen Fällen sogar den Tod, verursachen.1
Seit Grants tragischem Tod hat das Children’s Hospital Colorado Verfahren entwickelt, die gewährleisten sollen, dass sich solche Fehler nicht wiederholen. Diese Verfahren sowie Verfahren von interdisziplinären Fachleuten wurden dazu verwendet, neue „umsetzbare Lösungen für die Patientensicherheit“ (Actionable Patient Safety Solutions, APSS) zu schaffen, die von der PSMF entwickelt wurden und im Rahmen des Gipfels der Öffentlichkeit vorgestellt werden.
Was versteht man unter Platzierung und Überprüfung nasogastraler Magensonden und Drainageschläuche, und warum ist dies für die Patientensicherheit so wichtig? Nasogastrale Sonden (nasogastric tubes, NGTs) werden in der klinischen Praxis häufig für Dekompression oder die Verabreichung von Nahrung, Flüssigkeiten und Medikamenten verwendet.
Bei Studien mit erwachsenen Patienten wurden bei 1,3 bis 3,2 % der Sondenplatzierungen falsche NGT-Platzierungen mit schweren Schäden bei Patienten berichtet (Gilbertson 2011, Bourgault 2009). Eine Studie von Sondenplatzierungen bei Neugeborenen (Säuglinge, die jünger als vier Wochen sind) aus dem Jahr 2009 zeigte, dass 59 % von NGTs falsch platziert werden, die meisten davon in die Luftröhre (Oktober 2009).
Die Mitglieder des 6. Jahresweltgipfels für Patientensicherheit sind:
Moderatorin Frances Healey, PhD, RN, Stellvertretende Leiterin für Patientensicherheit, National Health Service Improvement – Zu Dr. Healeys Aufgaben zählen das Alarmsystem für Nationale Patientensicherheit sowie Teams zur klinischen Überprüfung aller Todesfälle und Vorfälle mit schweren Schäden, die auf nationaler Ebene gemeldet werden.
Die Gremiumsmitglieder sind:
- Beth Lyman, MSN, RN, CNSC, Senior Program-Koordinatorin, Children’s Mercy Kansas City – Frau Lyman ist Vorstandsmitglied der Amerikanischen Gesellschaft für Parenterale und Enterale Ernährung (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition). Sie hat mit dem Vorstand an der Entwicklung des Projekts „Neue Möglichkeiten der Überprüfung der Platzierung von Enteralen Sonden“ (New Opportunities for Verification of Enteral tube Location, NOVEL) mitgearbeitet, einem übergreifenden, interdisziplinären und internationalen Einsatz zur Förderung der „Best Practice“ für die Überprüfung der Platzierung von nasogastralen Sonden.
- Deahna Visscher, Patientenfürsprecherin – Seit dem Tod ihres Sohnes im Jahr 2008 hat es sich Frau Visscher zur Aufgabe gemacht, weitere Todesfälle auf Grund von falsch platzierten Magensonden zu verhindern. Sie ist Mitglied des Ausschusses für Patientensicherheit und Zuverlässigkeit am Children's Hospital Colorado und beim Projekt „Neue Möglichkeiten der Überprüfung der Platzierung von Enteralen Sonden“ (NOVEL).
- Christine Peyton, RN, Fachkrankenschwester, Children’s Hospital Colorado – Frau Peyton fördert, entwickelt und implementiert evidenzbasierte „Best Practices“ für die Kinderkrankenpflege. Sie ist klinische Sachverständige für die Überprüfung und Entwicklung von Richt- und Leitlinien für Pädiatrische Kardiologie und Intensivpflege.
- David Kershenobich, MD, Leiter des Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubiran – Dr. Kershenobich, ehemaliges Mitglied des Board of Governors der Nationalen Autonomen Universität von Mexiko (UNAM) (2005-2012), war von Oktober 2011 bis Juni 2012 als Gesundheitsminister (Surgeon General) von Mexiko im Einsatz und ist ehemaliger Vorsitzender des Internationalen Verbands zum Studium der Leber (International Association for the Study of the Liver) sowie der National Academy of Medicine von Mexiko. Er ist Honorary Fellow des Royal College of Physicians in England.
Bitte besuchen Sie die Webseite der Patient Safety Movement Foundation, um weitere Informationen zu erhalten. Medienvertreter können einen Presseausweis beantragen, indem sie http://bit.ly/2mCeyay aufrufen oder sich an Tanya Lyon wenden – Tel. (949) 351-2858 oder E-Mail tanya.lyon@patientsafetymovement.org.
1 AM Bourgault, MA Halm. Feeding tube placement in adults: safe verification method for blindly inserted tubes. Am J Crit Care 18, 73-6 (2009).
Über die Patient Safety Movement Foundation:
Mehr als 200.000 Patienten in den USA und mehr als drei Millionen Patienten weltweit sterben jedes Jahr an vermeidbaren Ursachen. Die Patient Safety Movement Foundation (PSMF) wurde mit Unterstützung der Masimo Foundation for Ethics, Innovation and Competition in Healthcare gegründet, um die Anzahl von vermeidbaren Todesfällen bis 2020 auf null zu reduzieren (0X2020). Die Verbesserung der Patientensicherheit erfordert gemeinschaftliche Bemühungen aller Interessenvertreter: Patienten, Gesundheitsdienstleister, medizintechnische Unternehmen, Regierungsbehörden, Arbeitgeber und private Kostenträger. Die PSMF arbeitet mit allen Interessenvertretern zusammen, um mit umsetzbaren Lösungen auf Probleme zu reagieren. Die Stiftung richtet außerdem den Weltgipfel zu Patientensicherheit, Wissenschaft und Technologie aus, bei dem führende Experten aus aller Welt für anregende Diskussionen und neue Ideen zusammenkommen, um den gegenwärtigen Stand der Dinge zu hinterfragen. Durch die Präsentation spezifischer und hochwirksamer Lösungen zur Bewältigung von Herausforderungen bei der Patientensicherheit, der sogenannten „Actionable Patient Safety Solutions“ (umsetzbare Lösungen für die Patientensicherheit), werden medizintechnische Unternehmen aufgefordert, Daten miteinander zu teilen, wofür ihre Produkte gekauft werden. Krankenhäuser werden angehalten, sich zu einer Einführung von „Actionable Patient Safety Solutions“ zu verpflichten. Damit wird die Patient Safety Movement Foundation in ihrem Ziel von null vermeidbaren Todesfällen bis 2020 unterstützt. Mehr dazu: http://patientsafetymovement.org/.
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